両者は似たような作用を持つ薬で、レムデシビルは点滴注射薬、ファビピラビルは錠剤（飲み薬）と投与方法が異なります。
・COVID-19は全身性の炎症反応から，広範な肺障害や多臓器不全を起こすことがあり，抗炎症薬としてステロイドが使用される。
・デキサメタゾンが標準治療に比べ死亡率を減少させたことから，酸素投与が必要な「中等症Ⅱ」以上のCOVID-19症例に対する標準治療となっている。
・デキサメタゾン以外にも，メチルプレドニゾロンや，強力なステロイド治療としてステロイドパルス療法でCOVID-19症例に対する効果を検討した報告がある。
・シクレソニドやブデソニドなどの吸入ステロイドによるCOVID-19症例に対する効果を検討した報告があり，シクレソニドは肺炎増悪率が高かったと結論づけられたが，ブデソニドは症状回復までの時間を短縮させた。
英オックスフォード大学が6月に発表した研究では、デキサメタゾンを投与 ..
当初は敵の特徴がわからなかったため，真っ白な肺炎像を見て広域抗菌薬やステロイドを大量に投与して，後はお祈りするのみであった。しかし，今は，COVID-19の特徴はもとよりエビデンスのある治療薬がそろってきたため，2年前と比べたら戦い方も格段に慣れてきた印象がある。新型コロナウイルスと出会った当初は，頭のてっぺんから足の先までfull PPEと呼ばれる感染防護具を身に纏っても防護具のスキマを気にしながら診療にあたっていたことや，素性のわからない見えない敵に対して何度となく手洗いやアルコール消毒を行っていたことなどが思い出される。しかしながら，2021年初めには感染予防効果や重症化抑制効果の高い新型コロナワクチンであるmRNAワクチンが日本でも普及し，現在は鉄の鎧を身に纏ったような安心感を持って診療に当たることができている。
COVID-19は、発症後の時間経過で悪化することが分かっています。軽症と診断される時期に早期にステロイドを投与すると、その予後を悪化させることが推測されます。通常、感染から7日間はウイルスが増殖する期間であり、この後に異常免疫、すなわちサイトカインストームによって重症化すると考えられています。そのため、ステロイドは感染7日以降に投与することが望ましいとする考え方がありますが、WHO REACT Working Groupによるサブ解析ではその有意差は見られなかったとされています。現状では、少なくとも酸素投与を必要としない症例には投与すべきでなく、人工呼吸器や酸素投与が必要となった症例では、感染7日目以内であっても投与を検討することが妥当と考えられます。悪化の速度は一律ではないため、慎重に経過を観察しながら投与のタイミングを逃さないようにすることが肝要です。
[PDF] COVID-19 の薬物治療ガイドライン version 4 1
上記の6種類以外にも臨床の現場ではデキサメタゾンや，血栓予防として抗凝固薬のヘパリンを頻用している。なお，COVID-19に対する非薬物療法としては理学療法や酸素療法，挿管／人工呼吸管理や体外式膜型人工肺（extracorporeal membrane oxygenation：ECMO）などがある。それだけでも膨大な内容となるため，本稿では割愛する。
外来での重症化リスクのあるCOVID-19症例に対して，カシリビマブ／イムデビマブ単回投与群は対照群に比べ，入院や全死亡を有意に減少させた。また，新型コロナウイルス感染者と96時間以内に家庭内で接触のあった症例を対象にカシリビマブ／イムデビマブ単回皮下投与を行うことにより，COVID-19発症リスクを81.4％減少させるというデータも報告された。以上から，重症化リスクのある酸素投与を必要としない「軽症」「中等症Ⅰ」のCOVID-19症例に対して，症状発現から1週間以内での単回投与が推奨されている。オミクロン株に対しては中和活性が低下しており，オミクロン株に感染していることが明らかな症例に対しての投与は推奨されていない。
鼻カニュラまたは簡易マスクで酸素投与している患者の場合、デキサメタゾン（1 回 6mg 1 日 1 回、
日本静脈学会・肺塞栓症研究会・日本血管外科学会・日本脈管学会が発表している『新型コロナウイルス感染症（COVID-19）における静脈血栓塞栓症予防の診療指針 2021年4月5日版（Version 2.0）』では，酸素投与が必要な「中等症Ⅱ」の症例で“ヘパリンの予防投与を考慮”し，ICU管理や人工呼吸管理の「重症」の症例では“ヘパリン投与を行う”としている。逆に酸素投与が不要な「軽症」「中等症Ⅰ」においては“（基本的には）抗凝固療法は不要”とし，離床・下肢運動・弾性ストッキング・間欠的空気圧迫法などを中心とした理学療法が勧められている。
明確なエビデンスは存在ません。RECOVERY試験では、人工呼吸器使用例や酸素投与のみ使用例に対してデキサメサゾンが有効であることを示す一方で、酸素投与を必要としない例には無効または有害である可能性を示しています。
[PDF] COVID-19に対する薬物治療の考え方 第14版
COVID-19では経過中に全身性の炎症反応を発現し，広範な肺障害や多臓器不全を引き起こすことが知られている。このような過度の炎症反応を抑える，または予防する目的で，抗炎症薬としてステロイドで加療されることがある。特に酸素投与が必要な「中等症Ⅱ」「重症」に分類されるCOVID-19に対しては，デキサメタゾンによる治療が推奨されている。なお，デキサメタゾンは重症感染症への適応がある。デキサメタゾンをはじめ，COVID-19に対するステロイドのエビデンスについて振り返ってみたい。
「RECOVERY試験」では，デキサメタゾン6mgを10日間投与した群が標準治療群と比較して試験登録後28日での死亡率を有意に減少（21.6％ vs. 24.6％）させた（図3）。特に人工呼吸管理を要した症例において，デキサメタゾン投与群の死亡率が29.0％と，対照群の死亡率40.7％と比較して高い効果を認めた（図4）13）。ただし，サブグループ解析では，試験登録時に酸素投与を必要としなかった群では予後改善効果に乏しかった（図5）13）。
[PDF] COVID-19 の薬物治療ガイドライン version 5 1
“強力なステロイド治療法”というと，ステロイドパルス療法を思い描く方が多いのではないだろうか。ただ，COVID-19に対するステロイドパルス療法についてのエビデンスは乏しい。1つ，COVID-19症例に対してステロイドパルス療法の効果を検証した論文を勉強したので，ここでお示ししたい。ただ，ステロイドパルス療法とは言っても，日本で汎用されている「メチルプレドニゾロン1000mg・3日間連続投与」ではなく，用量が1／4の「メチルプレドニゾロン250mg・3日間連続投与」（ここでは「ステロイド1／4パルス療法」と呼ぶ）による報告となっている。この研究では標準治療群に比べ，ステロイド1／4パルス療法群において生存率が高い結果（図9）18）であった。また，臨床的症状の改善も，ステロイド1／4パルス療法群で良好だったことが報告された。
デキサメタゾン（1 回 6mg 1 日 1 回 10 日間）を投与する。ベクルリー®（初日 200mg、その後 100mg/
いずれの研究においてもデキサメタゾンは6mgの固定用量で規定されているのに対し，メチルプレドニゾロンは体重換算で薬剤の投与量がコントロールされている。したがって，実臨床の現場においてデキサメタゾンで治療するにしても，他のステロイド製剤で治療するにしても，体格の大きな若者と体の小さなおばあちゃまとで同量のステロイドで治療するのではなく，年齢や体重を勘案すべきである，と考えている。また長期にステロイドで加療するとなると，消化性潰瘍・血糖値・骨粗鬆症，そしてニ次的なその他の感染症の発症に注意する必要があることは言うまでもない。
[PDF] Covid-19 に対する薬物治療の考え方 第15.1版
デキサメタゾン以外のステロイド製剤のCOVID-19に対するエビデンスは乏しいが，メチルプレドニゾロンの報告をいくつか紹介したい。イランから報告されたランダム化比較試験で，日本での「中等症Ⅱ」以上の酸素投与が必要なCOVID-19症例に対して，デキサメタゾン（6mg固定用量）投与群とメチルプレドニゾロン（2mg／kg）投与群が比較検討された。この研究は86例と少数例での検討であるが，メチルプレドニゾロン投与群では投与5日目，10日目の臨床的な状態がデキサメタゾン群に比べて有意に改善した。また，入院中に死亡した症例を除外した検討では，メチルプレドニゾロン群で入院期間の平均値が7.43日とデキサメタゾン群の10.52日と比較して有意に短いという結果であった。
[PDF] NCGM COVID-19 治療フローチャート（成人）
COVID-19診療において抗炎症薬のデキサメタゾンが頻用されているが，第5波では多くのCOVID-19症例に対して日本全国で一斉にデキサメタゾンが処方されたため，また，自宅療養中の症例に対しても処方が推進されたために，デキサメタゾンの出荷調整がかかってしまった時期を経験した。病院にデキサメタゾンが残りわずかという状況に出くわし，プレドニゾロンやメチルプレドニゾロンなど院内に残っているステロイド製剤でなんとか乗り越える必要があった。当時，「病院内でステロイド製剤が底を突くかもしれない状況が実際にありうるとは」と，本当に背筋が凍る思いで日々過ごしていたことが思い出される。
[PDF] デキサメタゾン COVID-19 小児患者に対する治療薬としての位置付け
次にステロイドの投与期間や投与開始日について考えてみよう。『新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き 第6.0版』では，「デキサメタゾンとして6mg 1日1回10日間まで」と記載されているのみで，最適な投与期間や投与開始日については詳しく言及されていない。
般的には、0.15mg/kg/日（最大 6mg）で最大 10 日間あるいは退院まで投与される 1)2)。重症
当院（日本鋼管病院／こうかんクリニック）では，筆者と薬剤部で協力してデキサメタゾン6mgと同力価のステロイド換算表を作成し，院内で周知することとした。デキサメタゾンはCOVID-19治療以外でも，たとえば様々な癌腫の治療としても重要な薬剤であり，本当に必要な症例に適正使用されるよう努めた。実際には，プレドニゾロン内服に変更して，多くの症例は乗り切った印象（下記の処方例）がある。
[PDF] COVID-19肺炎に対する 量デキサメタゾンの治療効果
現在のCOVID-19に対するステロイド療法は、大規模なランダム化比較試験であるRECOVERY試験の結果に基づいています（N Engl J Med. 2021 Feb 25;384(8):693-704.）。つまり、酸素を必要とするCOVID-19患者に、デキサメサゾン6mg/dayを7～10日間投与するというものです（酸素を必要としない患者へのステロイド投与は、予後を悪化させる可能性が示されています）。しかし、SARS-CoV-2による肺炎は、発症7～10日目に悪化しやすい特徴があります。そのため、発症早期に酸素化が悪化しステロイドを投与した例では、発症7～10日またはそれ以前に投与を終了すると再増悪することを経験します。したがって、ステロイドの投与期間は7～10日間と限定せずに、投与開始日と病態のピークを勘案しながら、長期投与および状況に応じて漸減することを検討する必要があります。一方で、発症7～10日目以降にステロイド投与を開始した場合は、短期間で終了することも考えられます。
ステロイドパルス療法の効果については、ステロイドを使用しない群を対照にしたランダム化比較試験は、小規模ながら報告があります（Eur Respir J. 2020 Dec 24;56(6):2002808.）。この研究では、酸素を必要とする患者にメチルプレドニゾロン125mgを3日間投与することで、非投与群に比較し有意に死亡率が低下しています。デキサメサゾン6mg/dayとステロイドパルス療法を直接比較した介入試験は、現在のところ報告されていません。コロンビアの一施設において、デキサメサゾン6mg/dayの7～10日間投与（111例）を行って時期と、メチルプレドニゾロン250-500mgを3日間投与した後に、デキサメサゾン6mg/dayを11日間投与する治療法（105例）に変更した時期を比較したヒストリカルコホート研究が報告されています（PLoS One. 2021;16(5):e0252057.）。後者の方が回復までの期間が短縮し、ICUへの移送が減少したことが示されています。ただし、この結果には治療法が変更になった以外にも、他の医療水準が改善したことが影響している可能性があります。
パルス療法ではありませんが、メチルプレドニゾロン2mg/kgを1回投与後1mg/kgで5日間投与する群（44例）と、デキサメサゾン6mg/dayの10日間投与する群（42例）を用いたランダム化比較試験では、前者の方で改善が早く、人工呼吸器への移行も少なかった（18.2% vs 38.1%, p=0.040）ことが示されています（BMC Infect Dis. 2021;21(1):337.）。メチルプレドニゾロン群で良好な結果が示された理由は、ステロイドの種類というより力価としてデキサメサゾン6mg/dayより高用量であることが影響しているように思われます。
RECOVERY試験で示されたデキサメサゾン6mg/dayでは、治療量として不足する患者が一定数存在する印象を持ちます。デキサメサゾン6mg/dayにて改善が乏しい場合、もしくは当初からでも、より重症、増悪速度が著しい、肥満がある場合等は、ステロイドパルス療法を検討する必要があると考えます。
酸素投与が必要な患者でデキサメタゾン6mg 10⽇間の投与を推奨
FAQ広場は、新型コロナウイルス感染症に関する情報交換を目的としており、呼吸器学会員をはじめ医療従事者の方々に幅広くご利用いただきたいと思います。
• メタ解析の6研究においては6mgのデキサメタゾンよりも⾼⽤
これまでのCOVID-19に対する吸入ステロイドの有効性を検証した報告では主に，明らかな肺炎のない症例や，外来で管理できる症例に限った研究が多い。前述の「STOIC試験」でも酸素化の保たれている軽症例が対象となっているが，「PRINCIPLE試験」ではCOVID-19の重症化リスクである高齢者や併存症のある症例が対象となっており，高リスク群に対する効果が示されたことは，大変期待できる結果であった。ただし慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease：COPD）に対する吸入ステロイドは，新型コロナウイルスが気道上皮に感染する際に必要となるACE2受容体の発現を減少させ，COVID-19の感染予防に効果を示すと言われている。「PRINCIPLE試験」でもブデソニド吸入群に現喫煙者や過去喫煙者が46％含まれていることや，喘息やCOPD症例が9％含まれていることは差し引いて考える必要がある。また，ブデソニド吸入はタービュヘイラーⓇというデバイスを用いて薬剤を投与する必要があるため，呼吸促拍している症例や人工呼吸管理の重症例に対しては，吸入ステロイドの投与は現実的には難しい。
Q&A（COVID-19）：デキサメタゾンを含む副腎皮質ステロイド
FAQ広場は、新型コロナウイルス感染症に関する情報交換を目的としており、呼吸器学会員をはじめ医療従事者の方々に幅広くご利用いただきたいと思います。