・新型コロナウイルス感染症ではデキサメタゾンが推奨されているが ..


当初は敵の特徴がわからなかったため，真っ白な肺炎像を見て広域抗菌薬やステロイドを大量に投与して，後はお祈りするのみであった。しかし，今は，COVID-19の特徴はもとよりエビデンスのある治療薬がそろってきたため，2年前と比べたら戦い方も格段に慣れてきた印象がある。新型コロナウイルスと出会った当初は，頭のてっぺんから足の先までfull PPEと呼ばれる感染防護具を身に纏っても防護具のスキマを気にしながら診療にあたっていたことや，素性のわからない見えない敵に対して何度となく手洗いやアルコール消毒を行っていたことなどが思い出される。しかしながら，2021年初めには感染予防効果や重症化抑制効果の高い新型コロナワクチンであるmRNAワクチンが日本でも普及し，現在は鉄の鎧を身に纏ったような安心感を持って診療に当たることができている。


デキサメタゾン 10 mg を 12～24 時間ごとに 2～3 日間静脈内投与する ..


・COVID-19は全身性の炎症反応から，広範な肺障害や多臓器不全を起こすことがあり，抗炎症薬としてステロイドが使用される。

・デキサメタゾンが標準治療に比べ死亡率を減少させたことから，酸素投与が必要な「中等症Ⅱ」以上のCOVID-19症例に対する標準治療となっている。

・デキサメタゾン以外にも，メチルプレドニゾロンや，強力なステロイド治療としてステロイドパルス療法でCOVID-19症例に対する効果を検討した報告がある。

・シクレソニドやブデソニドなどの吸入ステロイドによるCOVID-19症例に対する効果を検討した報告があり，シクレソニドは肺炎増悪率が高かったと結論づけられたが，ブデソニドは症状回復までの時間を短縮させた。

COVID-19の臨床経過では，発症後数日はウイルスの増殖による咳嗽・鼻汁・発熱などの感冒症状がメインであり，発症1週間後からは宿主免疫反応による炎症がメインの病態となってくる（図1）1）。新型コロナウイルスの病態を考えると，発症早期には抗ウイルス薬や中和抗体薬による治療が重要となる。多くのCOVID-19では1週間から10日前後で症状が軽快することが多いが，症状が徐々に悪化する症例が一定数認められる。そのような症例に対し，発症1週間以降の治療としては抗炎症薬による治療がカギとなってくることが知られている2）。

温式 AIHA 患者 7 名を対象にしたデキサメタゾンパルス（1 回 40 mg、4 日間）の ..

レムデシビルは，もともとエボラウイルス感染症に対して開発されてきたRNA依存性RNAポリメラーゼ阻害薬であるが，試験管内で新型コロナウイルスに対して良好な活性を示した3）ことから，治療薬として当初から検討されてきた。

外来での重症化リスクのあるCOVID-19症例に対して，カシリビマブ／イムデビマブ単回投与群は対照群に比べ，入院や全死亡を有意に減少させた。また，新型コロナウイルス感染者と96時間以内に家庭内で接触のあった症例を対象にカシリビマブ／イムデビマブ単回皮下投与を行うことにより，COVID-19発症リスクを81.4％減少させるというデータも報告された。以上から，重症化リスクのある酸素投与を必要としない「軽症」「中等症Ⅰ」のCOVID-19症例に対して，症状発現から1週間以内での単回投与が推奨されている。オミクロン株に対しては中和活性が低下しており，オミクロン株に感染していることが明らかな症例に対しての投与は推奨されていない。

1) 40kg未満ではデキサメタゾン0.15 mg/kg/日への減量を考慮する。 ..


・COVID-19に対する薬剤の検討は世界中で進んでおり，レムデシビル，バリシチニブ，カシリビマブ／イムデビマブ，ソトロビマブ，モルヌピラビルの5種類が2022年1月18日現在，COVID-19に対して日本国内で承認されている。
■レムデシビル：RNA依存性RNAポリメラーゼ阻害薬。肺炎像のある「中等症Ⅰ」以上のCOVID-19症例に，5日間投与することで臨床的な症状の改善が見込める。
■バリシチニブ：JAK阻害薬。レムデシビル投与下で酸素投与が必要な「中等症Ⅱ」以上のCOVID-19症例に，14日以内，バリシチニブを投与することで臨床的な症状の改善が見込める。
■カシリビマブ／イムデビマブ：中和抗体薬。重症化リスクのある酸素投与が不要な「軽症」「中等症Ⅰ」のCOVID-19症例に，症状発現から1週間以内の単回投与で入院や死亡を抑制する。ただし，オミクロン株に対する投与は推奨されていない。
■ソトロビマブ：中和抗体薬。重症化リスクのある酸素投与が不要な「軽症」「中等症Ⅰ」のCOVID-19症例に，症状発現から1週間以内の単回投与で入院や死亡を抑制する。オミクロン株に対しても有効性が期待できるとされている。
■モルヌピラビル：RNAポリメラーゼ阻害薬。重症化リスクのある酸素投与が不要な「軽症」「中等症Ⅰ」のCOVID-19症例に，症状発現から5日以内に内服を開始することで入院や死亡を抑制する。
・上記の5種類以外にも，ステロイドや抗凝固薬，非薬物療法についても知見が集積しており，標準治療につき簡単に概説する（2022年1月21日，抗IL- 6受容体抗体であるトシリズマブが中等症Ⅱ以上のCOVID-19症例に対して追加承認された）。

日本静脈学会・肺塞栓症研究会・日本血管外科学会・日本脈管学会が発表している『新型コロナウイルス感染症（COVID-19）における静脈血栓塞栓症予防の診療指針 2021年4月5日版（Version 2.0）』では，酸素投与が必要な「中等症Ⅱ」の症例で“ヘパリンの予防投与を考慮”し，ICU管理や人工呼吸管理の「重症」の症例では“ヘパリン投与を行う”としている。逆に酸素投与が不要な「軽症」「中等症Ⅰ」においては“（基本的には）抗凝固療法は不要”とし，離床・下肢運動・弾性ストッキング・間欠的空気圧迫法などを中心とした理学療法が勧められている。

コロナ禍前より供給不安のあった後発品問題が、現在に至るまで解決の見通しなく ..

COVID-19では経過中に全身性の炎症反応を発現し，広範な肺障害や多臓器不全を引き起こすことが知られている。このような過度の炎症反応を抑える，または予防する目的で，抗炎症薬としてステロイドで加療されることがある。特に酸素投与が必要な「中等症Ⅱ」「重症」に分類されるCOVID-19に対しては，デキサメタゾンによる治療が推奨されている。なお，デキサメタゾンは重症感染症への適応がある。デキサメタゾンをはじめ，COVID-19に対するステロイドのエビデンスについて振り返ってみたい。

「RECOVERY試験」では，デキサメタゾン6mgを10日間投与した群が標準治療群と比較して試験登録後28日での死亡率を有意に減少（21.6％ vs. 24.6％）させた（図3）。特に人工呼吸管理を要した症例において，デキサメタゾン投与群の死亡率が29.0％と，対照群の死亡率40.7％と比較して高い効果を認めた（図4）13）。ただし，サブグループ解析では，試験登録時に酸素投与を必要としなかった群では予後改善効果に乏しかった（図5）13）。


[PDF] COVID-19 の薬物治療ガイドライン version 4 1


次にステロイドの投与期間や投与開始日について考えてみよう。『新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き 第6.0版』では，「デキサメタゾンとして6mg 1日1回10日間まで」と記載されているのみで，最適な投与期間や投与開始日については詳しく言及されていない。

新型コロナウイルス感染症 COVID-19 診療の手引き 第 8.0 版

この過程で本質問でいう広範な肺の器質化、線維化が制御できず酸素化が再増悪する症例は、ステロイド再増量（mPSL 40mg 一日2回くらいまでの増量でしのげる症例が多い一方で、重症例や治療抵抗する場合にはステロイドパルス療法をこのタイミングで入れることもいといません）で回復する症例が多い印象があります。しかし、ステロイド増量にあまり反応せず広範囲な器質化・線維化を残して含気が減少したまま病状が固定化する症例も一定数存在します。前者はおそらく重症器質化肺炎でステロイドによく反応する病態が主だったと推定できます。一方で後者は約3～4週で器質化・線維化が固定化して慢性呼吸不全を残し、DADの終末像としての器質化期・線維化期をみている可能性が推定されます。これらの症例では、KL-6が上昇している症例が多い印象で、ステロイドへの反応は必ずしも良好ではないので1か月前後で一旦は深追いしないでステロイドを終了しています。

ステロイドパルス療法を行った後の後療法については、病勢をみながら漸減することを考慮します。

リバウンド症例は発症から12日前後に多く認められ，20日目以降には認められないという特徴があった。さらに，リバウンド症例のステロイド加療は症状発症から5日目と発症早期に開始している症例が多く，治療期間も中央値で5日間とリバウンドしなかった症例に比べて短かったという結果（図7）であった。やはり，ウイルス感染症の発症早期にステロイド加療を行うことは，場合によっては逆効果なことがあり，発症から7日間あたり，そして治療期間としては7日間程度の「コロナステロイド7日ルール」（筆者考案）が重要かと考えることができる。

デキサメタゾン6mg経口やデキサメタゾン6.6 mg静注では力不足なので、本 ..

デキサメタゾン以外のステロイド製剤のCOVID-19に対するエビデンスは乏しいが，メチルプレドニゾロンの報告をいくつか紹介したい。イランから報告されたランダム化比較試験で，日本での「中等症Ⅱ」以上の酸素投与が必要なCOVID-19症例に対して，デキサメタゾン（6mg固定用量）投与群とメチルプレドニゾロン（2mg／kg）投与群が比較検討された。この研究は86例と少数例での検討であるが，メチルプレドニゾロン投与群では投与5日目，10日目の臨床的な状態がデキサメタゾン群に比べて有意に改善した。また，入院中に死亡した症例を除外した検討では，メチルプレドニゾロン群で入院期間の平均値が7.43日とデキサメタゾン群の10.52日と比較して有意に短いという結果であった。

[PDF] COVID-19 の薬物治療ガイドライン version 5 1

さらに，人工呼吸管理が必要なCOVID-19症例に対するステロイドの効果を検証した研究で，デキサメタゾンとメチルプレドニゾロンを比較したサブグループ解析ではメチルプレドニゾロン投与群において生存率が42％高かったという結果（図8）が示された。

[PDF] COVID-19に対する薬物治療の考え方 第13版

これらの複雑な病態に対し、単純化した治療方針を語ることは難しいですが、COVID-19重症化に合わせてレムデシビル＋バリシチニブ＋ヘパリンCaは開始されていることを前提として、ステロイドは重症例ではデキサメタゾン6mg経口やデキサメタゾン6.6 mg静注では力不足なので、本エキスパートオピニオンメンバーの中で出た意見としてはメチルプレドニゾロン（mPSL） 40mg 一日2回×7日間ののちに発症14日を超えるまで時間をかけてmPSLを漸減中止（最後は2～3日おきに半量に減らして長引かせず終了）する方法から、最重症例では最大でmPSL 500mg 一日2回×3日間のパルス療法後にmPSL 1mg/kg/dayで合計4～7日間投与し、その後は半量として1週間、さらに4-5日おきに10mgずつ減量し中止とする投与法が提案されました。

（デキサメタゾンとして6.6 mg＝デキサメタゾンリン酸エステルとして8 mg） ..

コクランデータベースでCOVID-19に対する全身性ステロイド投与の有効性について検討された報告もある。11のランダム化比較試験，8075例，中等症以上の症例が対象となっており，全身性ステロイドと標準治療が比較検討されている。ここで集積された全身性ステロイド治療症例の約75％がデキサメタゾンで加療されていた。この研究からは，ステロイド投与群と非投与の標準治療群で全死亡率の有意差は証明されなかった（図10）19）。このメタ解析の結果を見ると，総数の全死亡率はリスク比0.89，95％信頼区間（confidence interval：CI）が0.80～1.00であり，統計学的には有意差がないということになるが，このレビューの結論では，全身性ステロイド治療は臨床的には軽度の改善効果を認めるのだろう，と考えられている。

[PDF] ステロイドパルス療法が著効した新型コロナウイルス感染症の 1 例

処方例
●デキサメタゾン（4mg）1.5錠 分1（朝1.5錠）内服 7～10日間
●プレドニゾロン（5mg）8錠 分3（朝4錠，昼2錠，夜2錠）内服 7～10日間
●デキサメタゾンリン酸エステルナトリウム6.6mg＋生理食塩水100mL 朝1時間 点滴 7～10日間

[PDF] NCGM COVID-19 治療フローチャート（成人）

本試験は90例の肺炎のない軽症COVID-19症例に対して，シクレソニド吸入群41例と対症療法群48例に割り付け肺炎の増悪率を評価した研究であるが，シクレソニド吸入群の肺炎増悪率が39％であり，対症療法群の19％と比較しリスク差0.20，リスク比2.08と，有意差を持ってシクレソニド吸入群の肺炎増悪率が高かったと結論づけられた。以降，無症状や軽症のCOVID-19に対するシクレソニド吸入は，『新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き 第6.0版』においても推奨されていない。

※ 重症化リスク：65 歳以上、悪性腫瘍、慢性閉塞性肺疾患、慢性腎臓病、糖尿病、

COVID-19に対するステロイド療法は、2020年7月にオンライン上で公表されたRECOVERY試験の結果に基づいて推奨されているのが現状です（N Engl J Med. 2021 Feb 25;384(8):693-704.）。この試験では、デキサメサゾン6mg/dayを7-10日間投与する群と投与しない群にランダムに割り付けて28日以内の死亡を比較しています。この試験結果が発表されて以降、多くのCOVID-19に対するステロイドの効果を検証する前向き介入試験が相次いで中止になり、同年9月2日にはThe WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Groupによって、複数のランダム化比較試験（RCT）を用いたメタ・アナリシスの結果が発表され（JAMA. 2020;324(13):1330-1341.）、同時にWHOからCorticosteroids for COVID-19 Living guidanceが公開されました。その内容は、人工呼吸器使用例や酸素投与のみ使用例には、デキサメサゾン6mg/dayの7-10日間投与を推奨し、酸素投与を必要としない例には投与しないことを推奨しています。
以下、各項目に分けてお答えします。

[PDF] 在宅医療における新型コロナウイルス感染症対応 Q&A（改訂第4版）

英国オックスフォード大学Yuらが報告した「PRINCIPLE試験」は，65歳以上あるいは併存症のある50歳以上のCOVID-19疑いの非入院症例4700例を対象に行われた。結果は，吸入ステロイドであるブデソニド吸入の14日間の投与で回復までの期間を標準治療群と比較して2.94日短縮（図12）23）し，「STOIC試験」と同様の結果が得られた。4700例の被検者は標準治療群1988例，標準治療＋ブデソニド吸入群1073例，標準治療＋その他の治療群1639例にランダムに割り付けられた。ブデソニド吸入は800μgを1日2回吸入し，最大14日間投与するという治療で，喘息治療でいうところの高用量で行われた。症状回復までの期間推定値は被検者の自己申告が採用されたが，標準治療群14.7日に対してブデソニド吸入群11.8日と，2.94日の短縮効果（ハザード比1.21）を認めている。同時に評価された入院や死亡については，標準治療群8.8％，ブデソニド吸入群6.8％と，2ポイントの低下を認めたが，優越性閾値を満たさない結果であった。