薬剤師のためのBasic Evidence（制吐療法） | 日医工株式会社

投与していない別の作用機序をもつ制吐薬（ハロペリドール，メトクロプラミド.

近年，高度催吐性リスク抗がん薬に対しては，5-HT₃ 受容体拮抗薬，NK₁ 受容体拮抗薬，デキサメタゾンに加え，オランザピンを併用する4 剤併用療法（→ 参照）が普及しつつあり，5-HT₃ 受容体拮抗薬の選択の重要性は以前より低下している。また，後発品の登場により両者の薬価差が小さくなったため，高度催吐性リスク抗がん薬に対する5-HT₃ 受容体拮抗薬はパロノセトロンを用いることが一般的になっている。

突出性悪心・嘔吐に対しては作用機序の異なる薬剤を投与することが好ましい 7)。

パロノセトロンの予防的制吐効果を検証したランダム化比較試験はこれまでに複数あり，メタアナリシスも行われている,。メタアナリシスでは，高度催吐性リスク抗がん薬における急性期および遅発期の制吐効果について，第1 世代5-HT₃ 受容体拮抗薬に対するパロノセトロンの優越性が示されているが，その差は必ずしも大きくはなく，併用する制吐薬によっても異なる。

5-HT₃ 受容体拮抗薬は，急性期悪心・嘔吐の予防において重要な制吐薬であり，第1 世代のグラニセトロン，オンダンセトロン，ラモセトロンなどのほか，半減期が長く，遅発期悪心・嘔吐に対して第1 世代より高い抑制効果を有する第2 世代のパロノセトロンがある。前版までは，対象となる抗がん薬の催吐性リスクや個々の患者のリスク因子に応じ，どちらの世代の5-HT₃ 受容体拮抗薬を選択すべきかについて議論が続いていた。

（1） 作用機序◇コルチコステロイドの一般的機序としては，標的組織の特異的受容 ..

5-HT₃ 受容体拮抗薬とデキサメタゾンの2 剤併用療法において，パロノセトロンと第1 世代の5-HT₃ 受容体拮抗薬を比較したランダム化比較試験では，パロノセトロンは急性期のCR 割合については非劣性を，遅発期のCR 割合については優越性を示した。また，シスプラチンを含む高度催吐性リスク抗がん薬を対象に，NK₁ 受容体拮抗薬を含む3 剤併用療法下にグラニセトロンとパロノセトロンを比較したランダム化比較試験では，主要評価項目である全期間のCR 割合に有意差はなかったが，副次的評価項目である遅発期のCR 割合はパロノセトロンが有意に良好であった。

一方，5-HT₃ 受容体拮抗薬としてパロノセトロンを使用した3 剤併用療法に対してオランザピンの上乗せ効果を検証したプラセボ対照ランダム化比較試験では，オランザピン群はプラセボ群より遅発期のCR 割合を有意に改善した。また，5-HT₃ 受容体拮抗薬の第1/第2 世代どちらも使用可能であったランダム化比較試験でも同様の結果であった。しかし，4 剤併用療法において，第1 世代と第2 世代の5-HT₃ 受容体拮抗薬の効果を比較した臨床試験は2023 年8 月時点で存在せず，第1 世代と第2世代の5-HT₃ 受容体拮抗薬の制吐効果の差は不明である。

デキサメタゾン(DEX)の3剤併用標準制吐療法を施行することが推奨 ..

オランザピンは，公知申請により2017 年6 月から，「他の制吐薬との併用において成人では5 mgを1 日1 回経口投与（患者の状態により最大1 日10 mg まで増量可能），最大6 日間の投与を目安」として，先発品と一部の後発品で本邦においてのみ保険適用となった。注意点として，オランザピンは本邦では糖尿病患者に対して投与禁忌（海外では慎重投与）である。肥満等の糖尿病リスク因子を有する患者や75歳以上の高齢者に対する投与の安全性は確立されておらず，使用する際には有害事象である血糖上昇や傾眠に十分注意する（→ 参照）。

5-HT₃ 受容体拮抗薬の選択においては，3 剤併用療法か4 剤併用療法か，併用する抗がん薬の催吐性リスク，患者リスク因子，患者の希望，初回治療か否か，前治療サイクルにおける悪心・嘔吐発現状況といった要因を考慮することが重要である。特に，デキサメタゾンの投与期間を短縮する場合やオランザピンの追加・併用が困難で3 剤併用療法を行う場合には，第2 世代のパロノセトロンが優先される。

[PDF] 選択的NK1受容体拮抗型制吐剤 アプレピタントカプセル

オランザピンの予防的制吐効果を検証したランダム化第Ⅲ相比較試験はこれまでに複数報告されている。シスプラチンとAC 療法を含む高度催吐性リスク抗がん薬に対して，パロノセトロンとデキサメタゾン併用下においてオランザピン10 mg はアプレピタントと同等な制吐効果であることを示した試験，アプレピタントまたはホスアプレピタント，パロノセトロン，デキサメタゾンにオランザピン10 mg を併用する有用性を示した試験，シスプラチンを含む治療レジメンに対して，アプレピタント，パロノセトロン，デキサメタゾンにオランザピン5 mgを併用する有用性を示した試験がある。

中等度催吐性リスク抗がん薬の催吐割合は30％＜～90％と定義されている。しかし，カルボプラチン（AUC≧4）のように中等度催吐性リスクに分類されていても高度催吐性リスクに近い催吐割合（60％～90％）の抗がん薬もあるため，推奨される予防的制吐療法を行っても，悪心・嘔吐が十分抑制できないこともある。標準的な制吐療法を行いつつ，患者の状態を考慮し，適切な対応を行うことが必要である。

相補的な作用機序をもたらす。また、5-HT3 受容体拮抗薬およびコルチコステ

中等度催吐性リスク抗がん薬による悪心・嘔吐に対する国内外の制吐療法ガイドライン共通の推奨は，5-HT₃ 受容体拮抗薬とデキサメタゾンの2 剤併用療法である。催吐性の高い一部の抗がん薬（AUC≧4 のカルボプラチン等）を投与する場合には，NK₁ 受容体拮抗薬を加えた3 剤併用療法が推奨される。なお，NK₁ 受容体拮抗薬を投与する場合には，デキサメタゾンの用量を50％減量する（→ 参照）。

ロイドであるデキサメタゾンのシスプラチン誘発性の急性および遅延性の嘔吐

軽度催吐性リスク抗がん薬に対する予防的制吐療法は，実臨床ではデキサメタゾン，5-HT₃ 受容体拮抗薬，ドパミン（D₂）受容体拮抗薬が単剤で投与されていることが多いが，予防的投与として推奨できる明確な根拠がないため（→ 参照），今後の検証課題として を設定した。最小度催吐性リスク抗がん薬に対しては，ルーチンとしての予防的制吐療法は行わない（→ 参照）。

さらに、作用のメカニズムが違うステロイド剤のデキサメタゾン（商品名 ..

カルボプラチンは中等度催吐性リスク抗がん薬に分類されるが，高用量（AUC≧4）で投与する場合の催吐割合は60％～90％で，高度催吐性リスク抗がん薬に近い。制吐療法研究16 編のメタアナリシスでは，中等度催吐性リスク抗がん薬のうち，カルボプラチンを含むレジメンに対しては有意にNK₁ 受容体拮抗薬併用の臨床的有用性があったと報告されており，AUC≧4 のカルボプラチンを投与する際には，高度催吐性リスク抗がん薬に準じてNK₁ 受容体拮抗薬を含む3 剤併用療法を行うことを推奨する（→ 参照）。なお，NCCN ガイドライン2017 ではAUC≧4 のカルボプラチンを高度催吐性リスク抗がん薬に分類しているが，この境界値4 に関するエビデンスは不明である。

基本的には、手術終了時やその終了直前に制吐剤投与を行いますが、デキサメタゾン ..

5-HT₃ 受容体拮抗薬の選択については，2 剤併用療法の場合は第2 世代のパロノセトロンを用いることが望ましいが，3 剤併用療法の場合は第1 世代の5-HT₃ 受容体拮抗薬を考慮してもよい（→ 参照）。一方，デキサメタゾンの投与期間を1 日目のみに短縮する場合には，パロノセトロンを選択する（→ 参照）。

器症状（悪心・嘔吐） 16 外科疾患 副腎摘除、副腎皮質機能不全患者 ..

また本邦では，オキサリプラチンを含む治療レジメンを投与する患者413 人に対して，5-HT₃ 受容体拮抗薬とデキサメタゾン併用下におけるNK₁ 受容体拮抗薬（アプレピタントまたはホスアプレピタント）の上乗せ効果を検証したランダム化第Ⅲ相比較試験（非盲検）が行われ，NK₁ 受容体拮抗薬使用群が対照群より全期間，特に遅発期の悪心・嘔吐を有意に抑制することが示された。海外では，中等度催吐性リスク抗がん薬（カルボプラチン53％，オキサリプラチン22％を含む964 人）に対して，5-HT₃ 受容体拮抗薬とデキサメタゾン併用下におけるホスアプレピタントの上乗せ効果を検証したランダム化第Ⅲ相比較試験が行われ，同様の結果が報告されている。一方，NK₁ 受容体拮抗薬の追加効果をみたオキサリプラチンに関するメタアナリシスでは否定的なものもある,。高用量カルボプラチン以外の中等度催吐性リスク抗がん薬に対するNK₁ 受容体拮抗薬の制吐効果に関するエビデンスは限られるため（→ 参照），ステートメントでは3 剤併用療法の対象をエビデンスのある「催吐性が高いカルボプラチン」と記載した。

悪心の誘発機序について嘔吐と明確に区別して解明することを目的としてラットを用 ..

中等度催吐性リスク抗がん薬に対する制吐療法の課題として，2～3 日目のデキサメタゾンを省略するステロイドスペアリングがあり，複数のランダム化第Ⅲ相比較試験が報告されている（→ 参照）。また近年，高度・中等度催吐性リスク抗がん薬による超遅発期（抗がん薬投与開始6 日目以降）の悪心・嘔吐抑制の必要性が注目されており，抗がん薬投与開始から1 週間程度の長い期間を想定した制吐療法の開発が求められている。近年では，高度催吐性リスク抗がん薬における遅発期の悪心・嘔吐に対して，より長い制吐効果を発揮する選択的NK₁ 受容体拮抗薬の治療成績が報告されており，中等度催吐性リスク抗がん薬においてもその検証が望まれる。

・, オピオイド、NSAIDs、抗生物質、ジギタリスなど催吐作用のある薬剤

中等度催吐性リスク抗がん薬に対する予防的制吐療法は，5-HT₃ 受容体拮抗薬，デキサメタゾンの2 剤併用療法である。一方，中等度催吐性リスク抗がん薬のうち，カルボプラチン（AUC≧4）を含む治療レジメンにおいては，NK₁ 受容体拮抗薬の追加投与が有意に制吐効果を高めることが複数のランダム化比較試験やシステマティックレビュー・メタアナリシスで示されており，NK₁ 受容体拮抗薬を含む3 剤併用療法が標準制吐療法である（→， 参照）。AUC＜4 のカルボプラチンやカルボプラチン以外の中等度催吐性リスク抗がん薬に対するNK₁ 受容体拮抗薬の追加投与の有用性は確立していないため，抗がん薬の種類，多剤併用療法における抗がん薬の組み合わせ，患者背景や症状によってNK₁ 受容体拮抗薬追加の適否を検討する。

海外においてイスツリサ錠はコルチゾール生合成を阻害する作用機序からクッシング症候群に対する治療薬としての開発が進め ..

5-HT₃ 受容体拮抗薬は，急性期悪心・嘔吐の予防において重要な制吐薬であり，第1 世代のグラニセトロン，オンダンセトロン，ラモセトロンなどのほか，より半減期が長い第2 世代のパロノセトロンがある。前版までは，対象となる抗がん薬の催吐性リスクや個々の患者のリスク因子に応じて，どちらを選択すべきか，薬価の問題を含め議論が続いていたが，薬価については後発品の登場により両者の差が小さくなった。また，NK₁ 受容体拮抗薬の登場により，中等度催吐性リスク抗がん薬に対する予防的制吐療法も変わってきた。

22（眠-18） 1）薬理作用（1）作用機序に「②第 1 世代抗ヒスタミン薬は H1 受容体拮抗作用以外にも，

R±CHOP 療法は高度催吐性に相当するレジメンであるが，高用量のプレドニゾロンが抗がん薬として使用されることから，5-HT₃ 受容体拮抗薬とプレドニゾロンの2 剤をもってR±CHOP 療法に対する制吐療法とされてきた経緯があったため，R±CHOP 療法に対するNK₁ 受容体拮抗薬投与の妥当性について で解説した。

例に対して 0.3 ㎎/㎏/dose (max 6mg/dose) 1 日 1 回投与を提唱している専門家もいる 10)。 作用機序：

遅発性嘔吐は，抗がん薬投与後24 時間以降に発現するもの，と定義されており，そのコントロールは，患者のQOL 維持，さらに精神的安定や治療に対する意欲の向上のためにも必要不可欠である。薬剤の催吐性リスクを適正に評価し，エビデンスに基づいた制吐薬の適切な使用を検討する必要がある。

予防対策では、NK1受容体拮抗薬のアプレピタント、5-HT3受容体拮抗薬、デキサメタゾンが催吐リスクに応じて使い分けられる。 ..

オランザピンを用いない3 剤併用療法を行う場合やデキサメタゾンの投与期間を短縮する場合の5-HT₃ 受容体拮抗薬の選択は，遅発期悪心・嘔吐に対して第1 世代よりも有効性の高い第2 世代のパロノセトロンを優先する（→ 参照）。